הרבה אנשים שואלים מה בדיוק היחס בין כל השירותים האלה. האם אין פה סוג של כפל? האם באמת יש צורך לשלם על כולם או לא?

ננסה לעשות סדר במושגים. אפשר להצביע על שלוש שכבות של שירותי רפואה.

• שירותי בריאות ממלכתי- השכבה הבסיסית של שירותי רפואי לה זכאי כל אזרח בישראל באחת מקופות החולם בחינם או בעלות בסיסית.
• שירותי בריאות משלימים של קופות החולים- כל אחת מקופות החולים מציעה לרכוש בעלות חודשית מסוימת שירותי בריאות נוספים. לדוגמא- בחירת המנתח, רפואה משלימה, רפואת שיניים, התייעצות עם רופאים מומחים, בדיקות וכו'.
• ביטוחי בריאות פרטית של חברות הביטוח– חברות הביטוח מציעות פוליסות פרטיות עם המורכבים מארבעה מרכיבים בסיסיים- ניתוחים- הכוללים בחירת מנתח. תרופות של נמצאות בסל התרופות, ייעוצים עם מומחים וגישה לבדיקות והשתלות.

ניתן לזהות כפילות מסוימת בין שני הסעיפים האחרונים. הרפורמה העכשווית, בביטוחי הבריאות הפרטיים מנסה לצמצם כפילות זו. הכפילות הזו באה לידי ביטוי בעיקר בסעיף הניתוחים. סעיף זה הוא היקר ביותר בביטוחי הבריאות והוא בד"כ מעל מ- 50% מעלות הביטוח הפרטי. בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים ניתן למצוא שני סוגים של פוליסות ניתוחים.

1. "ביטוח משלים שב"ן"- המבוטח פונה לקופת החולים דרך השב"ן (שירותי בריאות נוספים) וניתנת לו האפשרות לבחור מנתח שרשום בקופה ובית חולים שעובד עם הקופה. ביטוח פרטי של משלים שב"ן מעניק לו שכבה נוספת- החזר השתתפויות עצמיות. בנוסף, במידה והמנתח או בית החולים לא עובד עם קופת החולים- הוא מקבל אישור מהקופה, ואם המנתח או בית החולים עובד עם אותה חברת הביטוח- חברת הביטוח תאשר לו לעבור את הניתוח דרכם ללא עלות.
2. "ביטוח משקל ראשון-" למעשה הליך עוקף קופת חולים. המבוטח פונה ישירות לחברת הביטוח בוחר מנתח מרשימת המנתחים שעובדים עם חברת הביטוח. ומקבל מימון משקל ראשון, קרי ללא השתתפויות עצמיות.

היתרון במסלול "ביטוח מהשקל הראשון" הוא קודם כל העובדה שלעולם אין השתתפות עצמית. במשלים שב"ן קיים החזר, אך לפעמים הוא מוגבל. יתרון שני הוא שאין צורך לעבור דרך קופת החולים. אלא באופן עצמאי בשוק הפרטי. היתרון בא לידי ביטוי בכמה דברים:

1. בירוקרטיה– מול גוף פרטי יותר קל להתנהל מאשר קופת החולים שהוא גוף ציבורי.
   בנוסף, אם רוצים לעבור ניתוח עם מנתח או בית חולים שלא עובד עם הקופה, צריך להגיש טופס, ולקבל אישור מקופת החולים ואיתו להמשיך לחברת הביטוח. (בשקל ראשון אין צורך בכל זה)
2. זמן– זמן מהיר יותר בד"כ לביצוע הניתוח
3. הליכים רפואיים מתקדמים-בשוק הפרטי ניתן ליהנות מטכנולוגיות חדשות, והליכים חדשניים שקופות החולים לא יכולים ליהנות מהם.

היתרון במסלול "ביטוח משלים שב"ן הוא המחיר. בהשוואה למסלול שקל ראשון הוא בד"כ כ-30% זול יותר. בגילים צעירים יותר עלויות הביטוח הפרטי הם זולות יותר והפערים יכולים להצטמצם לסכום של 20-30 שח בחודש. עם זאת, בגילים מאוחרים יותר ההבדל יכול להיות משמעותי.

חברות הביטוח ערות לפערים האלה, ושואפות לצמצם אותן בין אם זה במסלולים שיש בהם החזר השתתפות עצמית מלא, יש כאלה שמשלמות אותו מראש, לפני הניתוח. ויש חברות שמנהלות מוקד שמאפשר לפנות אליהן באופן ישיר ללא צורך לעבור דרך קופת החולים. 

כשמדובר בפערים משמעותיים במחיר, כדאי להיוועץ בסוכן ביטוח שמכיר את השטח ומודע לטיב השירות שניתן דרך חברות אלה במסלולי משלים השב"ן כדי שיוכל להעריך את הכדאיות בהעדפת מסלול "משקל ראשון" במקרה הספציפי של אותו מבוטח.

רפורמת ביטוח הבריאות (Health insurance) הפרטי

הרפורמה העכשווית, מתוך שאיפה לפתור את בעייתה הכפל, שואפת להפוך את מסלול "ביטוח משלים השב"ן" להיות מסלול ברירת המחדל. אנשים שרכשו פוליסת ביטוח החל משנת 2016 ,החל מיוני 2024 אנשים יועברו באופן אוטומטי ממסלול "שקל ראשון" למשלים שב"ן (עם תעריף עדכני, נמוך יותר באופן יחסי למסלול "מהשקל הראשון") לאותם מבוטחים תינתן ארכה של 12 חודשים במידה וירצו להמשיך ולהחזיק במסלול "שקל ראשון" בו הם נמצאים.

למעשה, מדובר באלפים רבים של אזרחים שיועברו למסלול. קיים חשש שמעבר זה יצור עומס על חברות הביטוח שמטפלות במשלימי השב"ן – כך שאפשר שייווצר חיסרון מסוים במסלול זה בעתיד הקרוב. עם זאת, עוד חזון למועד כדי לדעת את ההשפעה של החלטה זו על מסלול משלים השב"ן.

לסיכום

מבוטחים עם פוליסת בריאות לפני שנת 2016 לא יושפעו בכלל. לאנשים המעוניינים לרכוש פוליסת פוליסת בריאות חדשה, או כאלה שרכשו פוליסה משנת 2016 ומתלבטים אם להמשיך ולהחזיק פוליסה "מהשקל הראשון" או לעבור למסלול משלים שב"ן כדאי להיוועץ עם סוכן ביטוח שיש לו היכרות עם השטח "בזמן אמת".